Accouchement

L'accouchement (aussi nommé travail, naissance ou parturition) est l'aboutissement de la grossesse, la sortie d'un enfant de l'utérus de sa mère. L'âge d'une personne est défini comparé à cet événement dans la majorité des cultures.

La science médicale qui s'intéresse à l'apparition des êtres humains est l'obstétrique. Un médecin qui se spécialise dans la surveillance de la grossesse et de l'accouchement est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens, les seuls qualifiés pour accompagner des naissances pathologiques nécessitant la pose d'actes médicaux. Les sages-femmes (ou accoucheuses) sont constituées pour des gestes plus courants (épisiotomie), et réfèrent à l'obstétricien en cas de complication.

Il s'agit principalement d'un accompagnement à l'apparition : l'acte d'accoucher n'est par conséquent pas médical a priori.

L'accouchement chez les autres mammifères se nomme mise-bas.

Données physiologiques

La durée de l'accouchement

La durée du travail fluctue beaucoup, mais atteint une moyenne de 13 heures dans un environnement médicalisé de gestion active du travail, pour les femmes donnant naissance à leur premier enfant (primipares) et 8 heures pour celles ayant déjà donné la vie. Sans gestion active (avant les années 1970) la durée moyenne d'un accouchement de primipare était estimée à 48 heures ^[1].

De telles valeurs sont cependant extrêmement variables et dépendent de nombreux facteurs, dont :

• Tonicité de l'utérus
• Diamètre fœtal en voie d'engagement
• Dimensions et ouverture du bassin maternel
• Grande multiparité
• Gémellité
• État psychologique de la femme en travail
• Position d'accouchement et mobilité de la parturiente
• Stimulation par ocytocine artificielle

Équilibre hormonal

Le processus physiologique de l'accouchement est influencé par un délicat équilibre hormonal :

• L'adrénaline est à un niveau minimum,
• L'ocytocine est relâchée en conséquence par la glande pituitaire au plus près des besoins (engendrant la sécrétion d'endomorphines et de prolactine ultérieurement),
• Les catécholamines sont libérées de façon adaptée à chaque phase du travail.

Pour faciliter cet équilibre, et surtout la production d'ocytocine, en l'absence d'intervention médicale, les conditions suivantes sont optimales pour la parturiente^[2] :

• Être dans un lieu intime, accueillant, connu,
• Avoir chaud, et pouvoir maintenir cette température, que ce soit dans le mouvement ou l'immobilité,
• Être libre de bouger, marcher, changer de position,
• Être au minimum sollicitée au niveau du cortex, silence ou musique douce, pas de questions, lumière tamisée,
• Être entourée de peu de personnes, connues et appréciées, pas d'intervention sauf si obligation impérative.

À l'inverse :

• L'environnement inconnu, peu rassurant,
• La température de la pièce inadaptée aux besoins d'une parturiente immobile,
• Les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) fréquemment peu ou pas explicitées, et pratiquées par des personnes différentes,
• L'immobilité et la position inadaptée imposées,
• Les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l'éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d'adrénaline antagoniste de l'ocytocine, bloquant la sécrétion d'endomorphines et de prolactine, perturbant la libération de catécholamines (dont le taux anarchique joue un rôle avéré sur l'hémorragie de la délivrance), freinant le travail, rendant les contractions moins efficaces et plus douloureuses, obligeant à une perfusion d'ocytociques artificiels et baissant le seuil de tolérance à la douleur. L'accouchement devient insupportablement long et douloureux, et la péridurale est posée, génèrant d'autres perturbations iatrogènes.

Déroulement normal

Premier stade du travail

Une naissance humaine typique débute par le premier stade du travail : des contractions de l'utérus, originellement l'ensemble des 10 à 30 minutes et durant à peu près 40 secondes chacune. De temps à autre le travail débute par la rupture de la poche amniotique ou poche des eaux (formée de deux membranes jumelles, le chorion et l'amnios). Les contractions vont s'accélérer jusqu'à se produire l'ensemble des deux minutes quoique ce ne soit pas toujours le cas. La durée des contractions va aussi augmenter jusqu'à ce qu'à la fin de la première phase elles durent de 70 à 90 secondes.

Le mécanisme des contractions utérines

Pendant une contraction les longs muscles de l'utérus se contractent, en commençant par le haut de l'utérus et en progressant jusqu'aux fesses. À la fin de la contraction, les muscles se relâchent mais demeurent plus courts qu'au début de la contraction. Cette traction tire le col de l'utérus par-dessus la tête du bébé. Chaque contraction dilate le col jusqu'à ce qu'il atteigne à peu près 10 cm de diamètre.

Positions et mobilité en cours de travail

De nombreuses études épidémiologiques^[3] ont comparé les avantages et inconvénients de diverses positions en cours de travail et en phase d'expulsion (voir ci-dessous, deuxième stade du travail). Les protocoles expérimentaux exigés pour un bon niveau de preuve scientifique ne permettent cependant pas d'étudier les effets de la mobilité en cours de travail. En effet, la désignation d'une position à partir d'un tirage aléatoire exclut a priori les parturientes qui n'ont pas conservé cette position au cours de la durée assignée. Les conclusions portent par conséquent essentiellement sur les positions :

• En décubitus dorsal : couchée sur le dos, la plus fréquente dans les unités médicalisées
• En décubitus latéral : voir ci-dessous, deuxième stade du travail.
• Accroupie ou assise sur le «siège hollandais»

Les travaux sur la mécanique de la parturition et les témoignages de nombreuses femmes, sages-femmes et obstétriciens, suggèrent que la mobilité (liberté totale de position) peut jouer un rôle important dans la réduction de la douleur de l'accouchement et la prévention des dystocies. Cette liberté de mouvement est de règle depuis plusieurs décennies dans les maternités suédoises^[4]. Dans d'autres pays, les associations d'usagers distribuent des posters ou des fiches d'information sur les positions recommandées en cours de travail^[5].

Deuxième stade du travail

Dans la seconde phase du travail, le bébé est expulsé du ventre à travers les voies génitales à la fois par les contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. Ces contractions abdominales sont habituellement induites par le personnel soignant qui invite la parturiente à "pousser". Hors de ce contexte et quand rien ne vient perturber l'intimité de la future maman, se produit un réflexe d'éjection du fœtus qui ne nécessite aucun effort volontaire. L'imminence de ce deuxième stade peut s'estimer par le score de Malinas.

Les présentations

Le bébé naît le plus fréquemment la tête la première. Occasionnellemen, le bébé se présente par le siège, ce qui veut dire que les pieds ou les fesses se présentent en premier. Avec un personnel bien constitué et si les circonstances s'y prêtent, même un bébé en naissant par le siège peut sortir par le vagin.

Il y a plusieurs types de présentations par le siège. La plus commune est celle où les fesses du bébé arrivent en premier et les jambes sont repliées contre son corps avec les genoux en tailleur et les pieds près des fesses (siège complet). D'autres possibilités sont le siège décomplété en mode des fesses, qui ressemble énormément au siège complet mais les jambes du bébé sont allongés jusqu'aux oreilles, et le siège décomplété en mode des pieds, dans lequel une ou deux jambes sont tendues et l'ou les pieds se présentent en premier. Une autre présentation rare est celle de l'allongement transverse. C'est le cas où le bébé est en travers dans le ventre et un bras ou un coude s'est introduit en premier dans le canal vaginal. Une naissance par voie basse est alors contre-indiquée, quoiqu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte.

Les positions en phase d'expulsion

Décubitus dorsal

Décubitus latéral

La parturiente est couchée sur le côté (gauche dans la majorité des cas). Cette position est quelquefois désignée comme «à l'anglaise» quoiqu'elle ne soit pas plus fréquente au Royaume-Uni. Elle a été popularisée en France par Bernadette de Gasquet ^[6] comme une bonne alternative au décubitus dorsal quand la parturiente est sous péridurale.

Un des avantages du décubitus latéral sur le décubitus dorsal est de permettre à la parturiente de se verticaliser au dernier moment (en passant «à quatre pattes») si elle en ressent le besoin.

Position semi-assise

Positions «verticalisées»

Une verticalisation de la parturiente peut se produire spontanément au cours de la phase d'expulsion. Dans la littérature scientifique, on sert à désigner comme «verticalisées» l'ensemble des positions pour lesquelles le dos de la parturiente est proche de la verticale :

• Position accroupie
• Position «à quatre pattes»
• Position assise. Cette position est surtout celle des sièges d'accouchement utilisés lors des accouchements à domicile aux Pays-Bas.
• Position debout
• Position en chien de fusil. Cette position, moins populaire dans les pays occidentaux, est particulièrement souvent utilisée en Asie. Il semblerait qu'elle diminue les douleurs ano-rectales.

Le nouveau-né

Immédiatement après l'apparition, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier immédiatement après l'apparition, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).

La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d'Apgar, basé sur cinq paramètres. Un «bon départ» correspond à un score élevé, tandis qu'un enfant en mauvaise condition aura des scores faibles qui ne se perfectionnent pas rapidement.

Troisième stade

Le troisième stade du travail se produit le plus fréquemment durant les quinze minutes à une heure qui suit l'apparition du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta (délivrance). Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et spécifiquement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l'accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi la sage-femme, le compagnon ou la femme elle-même l'examinera pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, en particulier si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale etc.

Des études montrent qu'après la première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement : en règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité utérine après ce délai. Cette précaution est presque protocolaire, pour minimiser le risque juridique.

Clampage du cordon

Le cordon ombilical peut être clampé (serré par des pinces ou des attaches nouées) immédiatement après l'apparition ou plus tard, et cela peut avoir des effets sur la mère et sur le nouveau-né. (…) Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence de l'hémorragie de la délivrance ou sur la transfusion fœto-maternelle. (…) Le clampage tardif (voire l'absence de clampage) est le moyen physiologique de traiter le cordon, et le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification^[7].

Transfusion materno-fœtale

Si, après l'apparition, le nouveau-né est positionné au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, à peu près 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né^[8]. Le nouveau-né est ainsi pourvu d'une réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui diminué la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance^[9]. Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais^[10]. Les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale ^[11].

Une des raisons de la persistance de la pratique du clampage précoce est qu'elle sert à collecter du sang placentaire pour la culture de cellules souches. Cette pratique est cependant contestée^[12]. Une thèse sur la bio-ingénierie des cellules souches^[13] conclut : La décision est personnelle. Si l'argent n'est pas un obstacle, la démarche peut être envisagée comme une assurance contre des pathologies éventuelles. Le plus souvent, les médecins recommanderont de conserver le sang ombilical si la famille a de forts antécédents de maladies spécifiques.

Coupure du cordon

Dans les unités médicalisées la pratique la plus fréquente consiste à couper le cordon ombilical le plus tôt envisageable pour donner des soins immédiats au nouveau-né. Cette pratique est remise en question par des parents qui souhaitent que (en l'absence d'urgence) le cordon ne soit coupé qu'après qu'il a fini de battre, ce autorise la mère de rester en contact plus longtemps avec son enfant, et ce dernier de bénéficier de la transfusion materno-fœtale.

Certains parents faisant l'expérience d'un accouchement à domicile sans assistance médicale s'inspirent d'une pratique New Age désignée comme naissance Lotus en hommage à Clair Lotus Day, une femme de Californie qui en a fait la première expérience en 1974^[14]. Jeannine Parvati Baker, sage-femme autodidacte dans la mouvance nord-américaine de spiritual midwifery, en a été la principale propagatrice. Cette pratique qui se veut inspirée par celles de populations tribales en Indonésie consiste à ne pas couper le cordon ombilical pour le laisser sécher et se détacher de lui-même, ce qui intervient généralement deux à quatre jours après l'apparition. Le placenta une fois lavé est enveloppé dans un linge et conservé par un mélange de sel et de plantes médicinales. Après la rupture du cordon, il est enterré au pied d'un arbre. Habituellement, le placenta était reconnu comme un «double psychique» de l'enfant et faisait l'objet d'un rituel à chaque anniversaire.

Rituels autour du placenta

• Certaines familles accordent une place spéciale au placenta, étant donné qu'il a été un organe vital du bébé pendant tant de mois. De nombreux parents veulent voir et toucher cet organe.
• Dans certaines cultures, il existe une coutume consistant à creuser un trou, y enterrer le placenta et y planter un arbre au premier anniversaire de l'enfant.
• Dans d'autres populations, il est préparé puis mangé cérémoniellement par la famille du nouveau-né.

Après l'apparition

Habituellement, les parents donnent au nouveau-né son ou ses noms d'usage peu après sa naissance. Ils peuvent avoir deux jeux de noms prêts, selon que c'est un garçon ou une fille.

Fréquemment les proches rendent visite à la mère et au bébé et lui apportent des cadeaux. Pour des raisons d'hygiène, la majorité des maternités déconseillent les fleurs.

Il est habituel dans de nombreuses cultures que la venue à la vie s'accompagne de rituels religieux.

Accouchement dans l'eau

L'eau chaude exerce un effet favorable sur la progression du travail au cours de la phase de dilatation du col de l'utérus, et elle joue un rôle analgésique qui peut être important pour certaines femmes^[15]. Une fois atteinte la dilatation complète (fin du premier stade du travail), deux pratiques peuvent être choisies :

• La parturiente reste dans le bain et le troisième stade (naissance du bébé) se déroule dans l'eau ;
• La parturiente sort du bain et le bébé naît dans la position d'expulsion de son choix.

Dans le premier cas on peut parler de naissance aquatique. Cette pratique est courante lors des accouchements à domicile, dans un très petit nombre de maternités françaises^[16], et dans des maternités de pays limitrophes (comme celle d'Ostende).

Le second cas est habituel dans les unités obstétricales disposant de «bassins de dilatation» mais ne souhaitant pas accompagner des naissances aquatiques^[17].

Variations

Quand la poche des eaux ne s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-né peut venir au monde avec les membranes intactes. On nomme cela être né coiffé. La coiffe est sans danger et facilement enlevée par le médecin ou la personne qui aide à l'accouchement. Au Moyen Âge, la coiffe était reconnue comme un signe de bonne fortune pour le bébé. Dans certaines cultures, on y voyait une protection contre la noyade, et la coiffe était fréquemment serrée dans du papier et conservée comme héritage pour l'enfant. Associer chance et le fait d'"être né coiffé" a une part de logique puisque le crâne de l'enfant, et par conséquent son cerveau, subit moins la pression dû aux contractions : c'est la poche des eaux qui absorbe le choc. L'idée qu'être né coiffé apporte chance est restée malgré les âges, même si aucune étude n'est jamais venue étayer la théorie.

Avec l'avènement de l'obstétrique active moderne, il est devenu courant de pratiquer la rupture artificielle précoce des membranes et il est par conséquent devenu rare pour les bébés occidentaux de naître coiffés. Ce geste cependant ne devrait pas être pris à la légère. Selon l'OMS, la rupture spontanée des membranes devrait être préférée.

Complications et interventions médicales

Des complications peuvent se produire pendant l'apparition; elles requièrent le plus souvent l'intervention d'un obstétricien. Par le passé, de très nombreuses femmes sont mortes pendant ou peu après l'accouchement mais les techniques médicales modernes disponibles dans les pays industrialisés et le perfectionnement des conditions sanitaires ont largement réduit ce chiffre.

La grossesse et l'accouchement sont a priori des processus physiologiques. Si un éclairage médical est indispensable pour bien en appréhender toute la chronologie et le bon déroulement, il n'en est pas moins dispensable dans l'absolu. À proprement parler, la parturiente même en salle d'accouchement n'est par conséquent pas reconnue comme malade.

Les Britanniques utilisent depuis 2007 le terme «accouchement normal» (normal birth) pour désigner un accouchement non déclenché, sans péridurale ni analgésiques, sans césarienne ni épisiotomie ni extraction instrumentale. Cette définition consensuelle (Normal Birth Consensus) est le fruit de plusieurs années de travail impliquant des associations d'usagers et des organisations professionnelles (sages-femmes et gynécologues-obstétriciens) ^[18]. Elle a pour objectif principal l'élaboration de statistiques fiables à grande échelle sur les pratiques obstétricales en l'absence de signes cliniques. Certains membres du groupe de travail britannique ont constitué le souhait que, dans une deuxième étape, soient exclues de la définition certaines pratiques comme l'accélération du travail, l'usage d'opiacés, la rupture artificielle des membranes et la gestion active de la troisième phase du travail. Avec ces nouveaux critères ils suggèrent qu'on parle d'accouchement «physiologique» ou «naturel».

Terme de la grossesse et postmaturité

On considère comme grossesse à terme toute grossesse de 37 à 41 semaines d'aménorrhée complètes (SA). Le terme théorique correspond à 41 semaines complètes, et on parle de terme dépassé à partir de 42 semaines. Ces chiffres n'ont de sens que pour une date du terme théorique déterminée à l'échographie, par mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus, entre 11 et 13 semaines. Les spécialistes de biométrie fœtale disposent de tables statistiques sur différentes mesures^[19] qui leur permettent de dire si les mesures paraissent cohérentes avec la date de conception supposée. Cependant, cette méthode ne sert à détecter que les différences grossières^[20].

D'autre part la dispersion sur les durées de grossesse comparé au terme théorique est élevée. Cette dispersion est complexe à évaluer aujourd'hui à cause de la fréquence des déclenchements, mais une valeur de 7 jours pour l'écart-type est une estimation acceptable. Ceci revient à dire que 95% des femmes accoucheraient spontanément entre 39 et 43 semaines d'aménorrhée. En réalité, la répartition statistique n'est pas symétrique, de sorte qu'il est plus habituel de voir des femmes accoucher avant, qu'au-delà du terme théorique. Selon l'estimation de sages-femmes qui pratiquent un suivi global et de certaines études sur le déclenchement^[21], moins de 1% des femmes accoucheraient à plus de 42 semaines. Certaines études ont aussi décelé des différences notables de la durée de grossesse suivant les groupes ethniques.

Il est important de distinguer la notion de terme dépassé, qui correspond à un écart comparé à une moyenne statistique, de la postmaturité qui est un état pathologique du fœtus causé par un dysfonctionnement du placenta n'assurant plus son rôle d'échanges, de nutrition et d'oxygénation. La postmaturité est complexe à détecter mais quelques signes cliniques seraient les suivants^[22] :

• La hauteur utérine et le périmètre ombilical ne progressent plus ;
• L'utérus semble se mouler autour du fœtus ;
• La quantité de liquide amniotique diminue — le fœtus ne flotte plus ;
• Les mouvements fœtaux perdent de l'amplitude.

Les défenseurs d'une pratique obstétricale moins interventionniste^[23] suggèrent une surveillance attentive de la naissance de ces signes cliniques — avant même que la souffrance fœtale ne devienne visible sur le rythme cardiaque — plutôt que la pratique particulièrement répandue qui consiste à déclencher toujours l'accouchement à 42 semaines d'aménorrhée. La tendance des obstétriciens, cependant, consiste à mettre en balance les risques (pour la mère et l'enfant) associés à un âge gestationnel spécifique avec les risques d'un déclenchement de l'accouchement. Les recommandations de pratique clinique visent à indiquer des limites raisonnables selon la littérature scientifique et du consensus des experts. Cependant, la décision finale de traiter ou non traiter appartient à la femme enceinte (cf l'article L 1111-4 du code de la santé publique en France).

Déclenchement de l'accouchement

Le déclenchement artificiel du travail se fait, soit par administration intra-vaginale d'un gel de prostaglandines, soit la perfusion d'ocytocine artificielle associée à une rupture de la poche des eaux (amniotomie).

Il nécessite un monitorage continu du rythme cardiaque du bébé (qui immobilise la parturiente) et provoque le plus souvent des contractions de forte intensité, douloureuses, qui entraînent la mise en place d'une péridurale, avec pour conséquence un taux plus élevé d'extractions instrumentales (forceps ou ventouse).

Sa fréquence est croissante, atteignant légèrement moins du quart des accouchements aux États-Unis^[24].

Déclenchement pour raisons médicales

Les principales indications médicales de déclenchement sont :

• Un dépassement de terme (avec ou sans suspicion de postmaturité) au-delà de 41 semaines + 6 jours.
• La rupture prématurée de la poche des eaux qui entraîne un risque infectieux. Le délai d'expectative fluctue, suivant les équipes obstétricales, typiquement de 24 à 96 heures.
• Un diabète gestationnel mal équilibré
• Une grossesse gémellaire
• Un arrêt de croissance du fœtus (qu'il ne faut pas confondre avec un retard de croissance intra-utérin)
• L'hypertension artérielle avec signes fonctionnels, ou pré-éclampsie.

Déclenchement de convenance

Les principales indications non médicales du déclenchement artificiel en France sont^[25] :

• Convenance de la patiente :
  • Volonté de la patiente : désir d'abréger la grossesse.
  • Motif organisationnel : organisation familiale.
  • Motif psychologique : cause psychologique liée à l'anxiété, certitude de la péridurale par la présence de l'équipe médicale au complet, présence souhaitée de la sage-femme ou de l'obstétricien.
• Convenance des professionnels :
  • Rationalisation du travail de l'équipe médicale et amélioration des conditions de sécurité :
  • Planification journalière des accouchements : répartition temporelle de la charge de travail ;
  • Gestion des risques : présence de l'équipe obstétrico-pédiatrique au complet, et plus grande disponibilité des services annexes ;
  • Optimisation des moyens humains et solution au problème de démographie médicale : cas des anesthésistes surtout mais également des obstétriciens et des pédiatres.
  • Optimisation des capacités d'accueil.
  • Point de vue juridique : limitation des risques et menaces médico-légales.
• Cause géographique et aménagement sanitaire du territoire :
  • L'accès aux soins : en dehors des pôles urbains, la fermeture des petites maternités diminué les choix des patientes et les oblige à se rendre dans une maternité assez éloignée de leur domicile.
  • Le surcroît de travail génèré par l'afflux de nouvelles patientes suite à la fermeture de maternités, et l'éloignement de ces dernières forment deux motifs majeurs pour justifier la programmation des accouchements.
• Autres motifs :
  • La société, les médias : effet de «mode».
  • Respect du libre choix de la patiente.

Les études montrent qu'il existe une disparité importante concernant la fréquence du déclenchement de principe en termes d'indications non médicales suivant les caractéristiques des établissements et la région d'exercice. Les facteurs de variation sont fortement liés au contexte environnemental appréhendé d'un point de vue global^[26] :

• Contexte environnemental des maternités : région, localisation géographique de l'établissement (rural, péri-urbain, urbain), nombre de maternités, démographie médicale (nombre de gynécologues-obstétriciens, de pédiatres et d'anesthésistes par territoire de santé)  ;
• Contexte organisationnel des maternités : différences en termes d'organisation des soins suivant les maternités (statut de la maternité, taille, niveau, répartition des compétences obstétriciens/sages-femmes, mobilisation des effectifs médicaux, etc. ).
• Comportement des professionnels de santé dans la région d'exercice.

D'un point de vue médical, le déclenchement de convenance ne devrait être pratiqué qu'à partir de 39 semaines d'aménorrhée, sur une femme qui n'a pas d'antécédent de césarienne, et avec un col de l'utérus «favorable» (ramolli et légèrement ouvert), ce qui est quantifié par le score de Bishop. Les études épidémiologiques concordent sur une augmentation notable des risques (se traduisant par des taux plus élevés de césariennes) quand le score de Bishop est inférieur à 5 ou 6. Donc, la recommandation actuelle est de ne déclencher que pour un score de Bishop supérieur ou égal à 7. Il faut savoir cependant qu'à 290 jours d'âge gestationnel (41 semaines + 3 jours) et avec un col favorable, 95 % des femmes accouchent dans la semaine qui suit^[27].

Il semble que l'incidence des césariennes soit moindre en cas de déclenchement artificiel de l'accouchement au delà de 41 semaines de gestation^[24].

Les critiques d'associations d'usagers reprochent aux professionnels de santé ainsi qu'aux pouvoirs publics une réticence à remettre en question une pratique dont le premier effet serait de minimiser le coût de la surveillance, en termes de ressources humaines, de compétences et de moyens financiers, au détriment de l'exercice du consentement éclairé. Les critiques d'experts^[28] portent principalement sur deux points :

1. Les études prospectives mesurent pour la majorité l'incidence de «l'intention de traiter» (intention to treat) et non du traitement en lui-même. Un nombre important de femmes positionnées par tirage au sort dans le groupe «déclenchement» (plus de 30% occasionnellemen) peuvent accoucher spontanément au cours du laps de temps (peut-être plusieurs jours) qui sépare le tirage au sort de l'intervention. Il s'ensuit que les résultats les concernant ne devraient pas être associés à ceux du déclenchement.
2. La gestion de l'accouchement des femmes du groupe «surveillance» qui n'ont pas subi de déclenchement est loin d'être non-interventionniste ; énormément d'entre elles finissent par subir un déclenchement ou une césarienne du fait de risques plus anticipés que réels.

La présentation

La présentation du sommet (céphalique) est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal. Dans à peu près 5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente :

• présentation podalique ou «présentations du siège»,
• présentation transverse,
• présentation de la face,
• présentations du front et du bregma.

Au cours de la dilatation

Souffrance fœtale

La souffrance fœtale est la naissance de signes de mal-être chez le fœtus. Cela inclut un rythme cardiaque élevé ou trop bas (observé par cardiotocographie), la diffusion de méconium dans le liquide amniotique, etc.

Dilatation insuffisante ou dystocie cervicale

La non-progression du travail (contractions pendant des périodes prolongées sans dilatation correcte du col) est le plus souvent traitée avec un gel à base de prostaglandine appliquée localement, ou de l'ocytocine synthétique par voie intraveineuse. Si cela s'avère inefficace, l'utilisation des forceps, ou une césarienne peut se révéler indispensable. C'est de plus en plus habituel actuellement dans les salles de naissance où on impose aux femmes sous péridurale une position lithotomique (à plat dos) contraire à la physiologie de la parturition. Plusieurs études^[29] montrent qu'il serait préférable de faciliter la liberté de position et de déambulation, un protocole adopté en Suède avec d'excellents résultats périnataux. De plus, contrainte à la passivité dans un climat anxiogène (lumière intense, absence d'intimité, etc. ), la parturiente ne produit plus assez d'ocytocine naturelle et a tendance à se reposer sur une assistance médicale plutôt que de solliciter ses propres ressources.

Rupture utérine

Hyperthermie

À dilatation complète

On parle de dilatation complète quand le col est entièrement effacé, ce qui implique couramment une dilatation à 10 cm.

Non engagement de la présentation

On parle de Non engagement de la présentation quand la partie du fœtus qui appuie directement sur le col (appelé aussi cône dilatateur) ne parvient pas à franchir le détroit supérieur du bassin maternel. Les causes peuvent être multiples, corrigeables spontanément ou non, temporaires ou définitives.

Voir aussi : non-progression de l'expulsion

Au moment de la rupture de la poche des eaux

Hémorragie de Benkiser

Latérocidence du cordon

Procidence du cordon

Au moment de l'expulsion

La non-progression de l'expulsion (la tête ou la partie du corps qui se présente en premier n'avance pas malgré la présence de contractions correctes)  : elle requiert une intervention telle que le vacuum extractor (ou «ventouses»), l'extraction aux forceps ou la césarienne. La dystocie des épaules en est une cause spécifique, où le nouveau-né reste bloqué par la ceinture scapulaire.

Épisiotomie

Les associations d'usagers déplorent que la pratique de l'épisiotomie «préventive» reste fréquente en France malgré les [pdf]Recommandations de pratique clinique publiées en 2005 par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Elles recommandent aux femmes enceintes de bien spécifier leur refus éventuel dans le cadre de l'élaboration du projet de naissance avec l'équipe obstétricale.

Expression abdominale

L'expression abdominale se réfère à l'application d'une pression sur le fond de l'utérus, avec l'intention spécifique de raccourcir la durée de la 2e phase de l'accouchement.

Un dossier de saisine a été soumis en mai 2005 à la Haute autorité de santé (HAS) par le Collectif interassociatif autour de l'apparition (CIANE). L'intitulé de la demande était : «Évaluation des risques et codification de la pratique de l'expression abdominale (phases 2 et 3 de l'accouchement)».

Les recommandations de pratique clinique du groupe de travail de la HAS sont les suivantes^[30] :

• Il n'y a pas d'indications médicalement validées pour réaliser une expression abdominale.
• Le vécu traumatique des patientes et de leur entourage et l'existence de complications, rares mais graves, justifient l'abandon de cet usage.
• Dans les situations qui nécessitent d'écourter la 2^e phase de l'accouchement, le recours, selon le contexte clinique, à une extraction instrumentale (forceps, ventouse obstétricale, spatules) ou à une césarienne est recommandé.
• Si une expression abdominale est pratiquée malgré les recommandations précédentes, elle doit être notée dans le dossier médical de la patiente par la personne en charge de l'accouchement, en précisant le contexte, les modalités de réalisation et les difficultés peut-être rencontrées.

Enclavement

Dystocie des épaules

Accidents du siège

Après l'apparition

Hémorragie de la délivrance

Il est normal d'observer une hémorragie limitée lors d'un accouchement. Cependant, une hémorragie imprévue et importante (hémorragie de la délivrance ou «du postpartum») pendant ou après l'apparition est potentiellement mortelle dans les lieux sans accès immédiat à des soins d'urgence. Les pertes de sang importantes amènent à l'état de choc hypovolémique, une irrigation insuffisante des organes vitaux et la mort si elles ne sont pas rapidement traitées en bloquant la perte de sang et en pratiquant une transfusion sanguine. L'insuffisance hypophysaire après un choc hypovolémique obstétrical se nomme le syndrome de Sheehan.

L'hémorragie du postpartum est en France la principale cause de mortalité maternelle, avec un taux significativement plus élevé que la moyenne européenne^[31].

L'hémorragie se produit de 11 à 25 % des cas lors d'un accouchement médicalisé en l'absence de technique de prévention. Dans la moitié des hémorragies détectées, c'est «l'atonie utérine » qui serait en cause. La principale technique de prévention consiste par conséquent à administrer à la mère de l'ocytocine artificielle (ou du misoprostol) après l'apparition du bébé, étant donné qu'elle n'est plus en mesure de produire spontanément assez d'ocytocine pour relancer les contractions de l'utérus. Quelques études épidémiologiques ont montré que le déclenchement du travail (amniotomie /ocytocines) et l'utilisation de forceps formaient des facteurs de risque pour l'hémorragie du postpartum^[32], mais la majorité des travaux n'ont pas inclus la mesure de ces variables à leur protocole expérimental^[33].

Une étude portant sur plus de 9000 cas a été réalisée par l'INSERM (Unité 149) pour déterminer les facteurs de risque de survenue et d'aggravation de cette hémorragie. À la demande expresse du collectif d'associations d'usagers (CIANE) les facteurs liés aux pratiques obstétricales (accélération de l'accouchement par injection d'ocytocine artificielle, épisiotomie, déclenchement de l'accouchement etc. ) ont été pris en compte. (Résultats en cours d'analyse, été 2007. ) ^[34]

Infections

Parmi les complications infectieuses, la fièvre puerpérale est la plus dangereuse, mais ne s'observe plus dans les pays développés. C'est une septicémie à streptocoques, génèrée par des manipulations dans de mauvaises conditions d'asepsie.

Aspects psychologiques

Au cours de la première partie du travail, la future mère passe typiquement par plusieurs phases émotionnelles. Initialement agitée, elle se concentre quand les contractions s'intensifient et se régularisent.

Quand le col a terminé sa dilatation, la majorité des mères éprouvent une certaine confusion ou des accès de doute : cette réaction est idéalement normale, et s'inscrit dans la continuité de ce qu'on pourrait appeler le deuil de la grossesse, et la peur de l'inconnu.

Aspects sociaux

Participation du père

Aujourd'hui, la participation du père à l'accouchement est la norme en Occident. Cependant, avant les années 1960, on interdisait au père comme aux autres hommes (à l'exception du personnel médical) l'accès en salle de naissance.

L'exception à cette règle sont les habitants de Polésie. Dans cette culture la femme accouche assise sur les genoux de son mari.

Certains considèrent que la pratique hospitalière d'exclusion du père de la salle d'accouchement a contribué au développement de la circoncision pour raison médicale aux États-Unis. Cependant, dans ce pays, les récentes avancées sociales consistant à requérir des consentements rédigés, laisser le père assister à l'accouchement et alléger l'usage de médicaments et les contraintes physiques sur la mère, ont permis un accroissement énorme du contrôle parental sur l'ensemble des aspects du déroulement de l'apparition. Ces changements intervenus aux États-Unis ces dernières années y ont permis une réduction des taux de circoncision mais aussi ceux d'autres interventions comme l'épisiotomie.

Résistance à la surmédicalisation

Les études épidémiologiques^[35] ont montré que les résultats périnataux (en particulier pour ce qui concerne les taux de mortalité) sont identiques quel que soit le lieu choisi pour l'accouchement, dans de bonnes conditions sanitaires, pour une grossesse à faible risque suivie par un personnel médicalement qualifié^[36].

Dans les zones rurales de pays pauvres, on constate une persistance de formes d'accouchement respectant les traditions avec des résultats qui dépendent essentiellement du niveau de vie et des conditions sanitaires^[37]. Dans les pays industrialisés, des associations ou collectifs d'usagers prônent la liberté de choix, pour les grossesses à bas risque, entre accouchement médicalisé «classique» et plusieurs modes de prise en charge moins médicalisés désignés comme «filières physiologiques»^[38] :

• L'accouchement dans une «salle nature» (ou «pôle physiologique»).
• L'accès au plateau technique d'un établissement hospitalier avec une sage-femme libérale en accompagnement global.
• L'accouchement à domicile. Après un net déclin au milieu du 20^e siècle, cette pratique est de nouveau en essor dans plusieurs pays d'Europe occidentale : la France (un peu moins de 1% des naissances), mais en particulier le Royaume-Uni (2%) et les Pays-Bas (30%).
• L'accouchement en maison de naissance sur le modèle québécois.

La participation des usagers

En France, les représentants d'associations d'usagers participent aux groupes de travail sur la périnatalité de la Haute Autorité de santé (HAS) et autres instances du dispositif de santé, conformément aux pratiques encouragées par le Plan périnatalité ^[39].

Aspects légaux

Dans certaines juridictions, le lieu de naissance détermine la nationalité d'un enfant (sous la doctrine du droit du sol ou jus soli), par opposition au droit du sang.

Dans de nombreux pays, l'apparition doit être déclarée auprès d'un organisme d'état civil (certificat de naissance). Voir aussi l'article Accouchement sous X.

Notes et références

Articles et bibliographie

• ODENT, Michel. Césarienne : questions, effets, enjeux. Barret-sur-Méouge : Le Souffle d'Or, 2005.
• DE GASQUET, Bernadette ; CODACCIONO, Xavier ; ROUX-SITRUK, Danielle ; POURCHEZ, Laurence ; D'OLIER, Laurence. Bébé est là, vive maman ! Les suites de couches. Paris : Robert Jauze, 2005.
• FRESCO, Olivier. Entendre la douleur du nouveau-né - Aux confins de l'oubli. Paris : Belin, 2004.
• LAVILLONNIÈRE, Jacqueline ; CLEMENTZ, Élisabeth. Naître tout simplement. Témoignages et réflexions autour de l'apparition. Paris : L'Harmattan, 2001.
• (fr) Les soins liés à un accouchement normal, rapport d'un groupe de travail technique, Organisation mondiale de la santé
• (fr) Statistiques périnatales sur CianeWiki
• [pdf]Evidence-based midwifery : guidelines for midwifery led care in labour (Jane Munro & Helen Spiby, 2000). Traduction : [pdf]La pratique de sage-femme basée sur les données factuelles : lignes de conduite pour l'accompagnement de l'accouchement
• [pdf] Stop ! Réfléchissons. Accoucher et naître au XXI^e siècle, Le Généraliste n°2191
• [pdf] Bilan du post-partum, le prix de la maternité, Le Généraliste n°2287, 23 avril 2004
• [pdf] Lorsque adresser une femme à terme à la maternité ?, Le Généraliste n°2298, 9 juillet 2004
• Accouchements inopinés :
  • [pdf] Enquête sur les accouchements inopinés à domicile, La revue des Samu, 2001
  • Accouchement et soins au nouveau-né
  • Le sapeur-pompier et la femme enceinte
  • Grossesse et accouchement

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