Greffe
En médecine, une greffe ou transplantation est une opération chirurgicale consistant à remplacer un organe malade par un organe sain, nommé greffon ou "transplant" et provenant d'un donneur.
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Transplantation médicale - Immunologie - Traitement chirurgical
En médecine, une greffe ou transplantation est une opération chirurgicale consistant à remplacer un organe malade par un organe sain, nommé greffon ou "transplant" et provenant d'un donneur. La différence entre transplantation et greffe est que la première est réalisée avec une anastomose chirurgicale des vaisseaux sanguins nourriciers et/ou fonctionnels, tandis que la seconde est avasculaire. Font par conséquent l'objet de transplantations les organes (généralement) : cœur; poumon, foie, reins, ... Les greffes concernent la cornée, la moëlle, ... En conséquence, parler d'une greffe cardiaque est un abus de langage, et un non-sens sur le plan médical.
Les types de greffes peuvent être classés suivant l'origine du greffon :
- Isogreffe : le greffon appartient au vrai jumeau du receveur, cas par essence rarissime.
- Allogreffe : le donneur et le receveur appartiennent à la même espèce. C'est le cas le plus habituel.
- Xénogreffe : le donneur est d'une espèce différente mais proche génétiquement du receveur. Les xénogreffes sont pour le moment principalement expérimentales.
- Autogreffe : le greffon appartient au receveur. Il s'agit principalement de tissus ou de cellules.
Les transplantations les plus habituelles sont les transplantations du rein. On pratique aussi des transplantations du foie, du cœur, du poumon, du bloc cœur/poumon, du pancréas et plus rarement de l'intestin. On sait aussi greffer des tissus : cornée, os, valves cardiaques ou vaisseaux sanguins, de la mœlle osseuse. Il existe aussi des techniques expérimentales de transplantations de tissus composites (main, partie du visage).
Certaines transplantations permettent de sauver une vie, d'autres d'éviter de lourds traitements (la transplantation du rein permet par exemple d'éviter la dialyse).
Il doit exister une certaine compatibilité immunologique entre le receveur et l'organe transplanté pour diminuer le risque de rejet (réaction du dispositif immunitaire du receveur contre l'organe transplanté ou greffé pouvant conduire à la destruction de ce dernier). Au minimum, une compatibilité au niveau du groupe sanguin est requise. La meilleure correction envisageable, quant au groupe HLA, reste souhaitable, même si elle est moins impérative..
La transfusion sanguine n'est pas reconnue comme une greffe car elle ne pose pas les mêmes problèmes : le sang du donneur n'exige qu'une compatibilité de groupe sanguin et aucun traitement immunosuppresseur n'est requis, les éléments sanguins transfusés n'étant là que pour permettre au patient de passer un cap et étant progressivement remplacés par ceux de ce dernier.
Une fois greffé, l'organisme du receveur considère le nouvel organe comme un objet étranger. Le malade doit par conséquent suivre un traitement immunosuppresseur à vie pour éviter le rejet du greffon (sauf pour les valves cardiaques, qui sont traitées avant la transplantation pour ne pas susciter de rejet, et la cornée).
Article détaillé : Don d'organe. Les organes sont prélevés sur les sujets en état de mort encéphalique, en arrêt cardiaque définitif, ou occasionnellement(rein, portion de foie, lobe pulmonaire) sur une personne vivante. En France, le don d'organes repose sur le principe du consentement présumé : chaque individu est reconnu comme un donneur potentiel à moins de s'y être opposé de son vivant. En pratique, quand un prélèvement d'organes est envisagé, si l'équipe médicale n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt (autrement dit s'il n'est pas inscrit sur le registre national des refus), elle doit s'efforcer de recueillir auprès de ses proches son opposition au don d'organes peut-être exprimée de son vivant.
Une personne en bonne santé a la possibilité de donner un organe de son vivant. C'est le cas par exemple du rein, d'une partie du foie ou particulièrement rarement du poumon. On peut en effet vivre en bonne santé avec un seul rein, une partie du foie (car c'est un organe qui se régénère rapidement) ou une partie des poumons.
Ce don n'est envisageable que si le donneur est majeur et particulièrement proche génétiquement du receveur. La loi de bioéthique fixe la liste des personnes qui peuvent donner un organe de leur vivant. Cette liste est constituée par la famille proche (père, mère, conjoint, frères et sœurs, enfants, grands-parents, oncles, tantes, cousins germains, conjoint du père ou de la mère), mais aussi toute personne ayant vécu pendant au moins deux ans avec le receveur.
Les transplantations issues de donneur vivant les plus habituelles concernent le rein, le risque pour le donneur étant extrêmement faible. Elles présentent en outre plusieurs avantages pour le receveur : elles fonctionnent généralement mieux et plus longtemps que les greffes de rein à partir de donneur décédé. En outre, elles permettent de raccourcir ou de supprimer la période complexe d'attente en dialyse, ce qui comporte des avantages énormes sur les plans familiaux, personnels et professionnels. Pour le foie et le poumon, les risques pour le donneur sont bien plus importants.
La vente d'organes est strictement interdite en France, elle est reconnue comme un délit. C'est punie par la loi. Tout contrevenant risque sept ans de prison et 100 000 € d'amende. Le don et la greffe d'organes sont en France l'activité médicale la plus réglementée, dont l'organisation est encadrée par l'Agence de la biomédecine.
Sur le plan mondial, quoique posant un problème d'éthique et de sécurité sanitaire, c'est une pratique qui se développe : près de 5 % des transplantations seraient faites sur cette base[1] (achat d'un organe d'un «donneur», principalement issu d'un pays pauvre). Près de 10 % des greffes de rein au niveau mondial se feraient aussi par ce biais[2].
Sur patient après arrêt cardiaque définitif
Article détaillé : Prélèvement d'organes à cœur arrêté. Sous certaines conditions bien précises (contraintes temporelles surtout) les organes (rein, foie, poumon) de personnes en arrêt cardiaque et respiratoire définitif peuvent être prélevés. On sait actuellement que les résultats des greffes de ces organes sont aussi bons que ceux provenant de donneurs en mort encéphalique. Des programmes de ce type ont démarré en France fin 2006. On estime qu'ils pourraient conduire à augmenter d'environ 30% le nombre de greffons disponibles.
Le décès est prononcé après deux à cinq minutes de constatation de l'arrêt cardiaque. Le prélèvement est alors effectué parfaitement le plus tôt envisageable (dans la demi-heure pour le foie, dans l'heure pour les reins) [3].
Le donneur peut être aussi décédé depuis quelques heures (don de cornée).
- Le 7 décembre 1905 a eu lieu la première greffe de cornée avec succès, par le docteur Eduard Zirm (1863-1944). Le donneur était un jeune garçon de 11 ans devant subir une énucléation d'un œil blessé mais à la cornée intacte. D'autres tentatives ont été décrites auparavant mais aboutissant à des échecs.
- La première transplantation rénale a eu lieu en 1952 sur le jeune Marius Renard par l'équipe de Louis Michon à l'Hôpital Necker à Paris, les suites néphrologiques étant assurées par Jean Hamburger. Le jeune homme mourut 21 jours plus tard.
- La première transplantation de foie a eu lieu en 1957 par le docteur Martinez
- La première transplantation de mœlle a été faite en 1957 par Thomas.
- La première transplantation cardiaque a eu lieu en 1967 par le professeur Christian Barnard en Afrique du Sud. La survie n'a été tandis que de 18 jours. En France, on peut citer le cas d'Emmanuel Vitria qui vécut avec une telle transplantation de 1968 à 1987.
- La première transplantation du poumon a eu lieu en Belgique en 1968.
- La première greffe de larynx réussie a eu lieu en 1998 par le Pr Marshall Strome (Cleveland, Ohio) sur le patient Timothy Heidler qui a ainsi recouvré l'usage de la parole[4]. Il s'agit de la première greffe d'organe non principale à la survie.
- La première greffe de mœlle osseuse a eu lieu en 1968.
- La première double transplantation de mains (avec avant-bras) a eu lieu en janvier 2000 (Pr. Dubernard) [5].
- En 2003 eu lieu la première transplantation de langue (anatomie) à Vienne.
- La première transplantation partielle de visage a eu lieu en France en novembre 2005 sur Isabelle Dinoire.
- En 2006, la première transplantation de pénis est effectuée à l'hôpital de Guangzhou (Chine) par l'équipe du docteur Weilie Hu[6]. En dépit de l'absence de signes de rejet, le patient a demandé l'ablation du greffon après 14 jours.
- 1979 : première greffe de trachée[7]. En 2005, première greffe avec un segment d'aorte[8], [9]. En 2008, une nouvelle greffe de trachée est effectuée en Espagne, le greffon étant la trachée d'un donneur préparé de telle sorte qu'il ne soit plus indispensable d'avoir un traitement immunosuppresseur[10].
- En 2008, le 1er août, la première transplantation de deux bras entiers a été réalisée en Allemagne à la clinique universitaire de Munich, par une équipe de 40 personnes sous la direction des professeurs Christoph Hijhnke et Edgar Biemer[11].
4 237 greffes d'organes solides ont été réalisées en France en 2005. Dans le même temps, près de 12 000 malades ont eu besoin d'une transplantation. Autres données : 1 371 sujets ont été prélevés durant la même période en France (un donneur donnant en règle plusieurs organes), mais le nombre de donneurs potentiels atteint plus du double. Ce déséquilibre entre offre et demande n'est pas propre à la France : En 2006, en Grande-Bretagne, près de 3 000 transplantations ont été faites tandis que la liste d'attente comporte plus du double de patients[12].
La cause principale de non-prélèvement est l'opposition de la famille dans près d'un tiers des cas.
Ces chiffres illustrent un phénomène problématique : celui de la pénurie. En effet, le nombre d'organes donnés ne suffit pas à couvrir les besoins. Ainsi, de nombreux malades se retrouvent en liste d'attente et patientent plusieurs mois ou alors plusieurs années avant de recevoir la greffe salvatrice. De nombreux malades décèdent avant d'avoir pu être greffés.
Compte tenu de ses avantages, la transplantation de rein à partir d'un donneur vivant progresse depuis quelques années. La France reste particulièrement en retrait comparé à d'autres pays (Norvège, USA, etc. ). Compte tenu des faibles risques encourus par les donneurs, les questions éthiques qu'elle soulève sont moins aigues que pour le foie ou le poumon.
La recherche se tourne vers la xénogreffe, surtout à partir du cochon. L'objectif est de modifier les gènes de l'animal pour que ses organes ne soient pas rejetés immédiatement, mais d'autres risques sont afférents, surtout de transmission de virus de l'animal à l'homme.
Les résultats du graphique prouvent que les choix de société et le volontarisme politique peuvent avoir un grand impact sur le nombre de greffes réalisées dans un pays.
Les résultats des greffes se perfectionnent régulièrement, c'est actuellement une technique fiable et validée. Certains greffés le sont désormais depuis près de 40 ans, ce qui leur a permis de vivre quasiment l'intégralité d'une vie.
En 2007, en France, selon l'agence de Biomédecine
- 13.074 patients ont eu besoin d'une greffe
- 4664 greffes ont été réalisées
- 231 personnes sont décédées faute de greffons
- Presque 4000 greffes de cornées ont été réalisées
- Donneurs. Sur 3144 personnes en état de mort encéphalique, uniquement 1562 ont été prélevés
Organes greffés en 2007 sur 4664 personnes, selon l'agence de Biomédecine en France
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Le rein est par conséquent la 1e opération de greffe réalisée en France avec 2911 patients greffés en 2007, soit 62, 4% des greffes. La greffe d'intestin reste anecdotique avec 6 interventions réalisées en 2007.
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- ↑ Dobson R, WHO reports growing commercial trade in transplant organs, BMJ, 2007;335 :1013
- ↑ Garwood P, Dilemma over live-donor transplantation, Bulletin of the World Health Organization, 2007;85
- ↑ Bernat JL, D'Alessandro AM, Port FK, Report of a National Conference on Donation after Cardiac Death, American Journal of Transplantation, 2006;6 :281-291
- ↑ Strome M, Stein J, Escalmado R, et als. Laryngeal transplantation and 40-month follow-up, N Engl J Med 2001;344 :1676-1679
- ↑ Dubernard JM, Petruzzo P, Lanzetta M, et als. Functional result of the first human double hand transplantation, Ann Surg, 2003;238 :128-136
- ↑ Hu W, Lu J, Zhang L, et als. A preliminary report of penile transplantation, Eur Urol, 2006;50 :851-853
- ↑ Rose K-G, Sesterhenn K, Wustrow F, Tracheal allotransplantation in man, Lancet, 1979;1 :433
- ↑ Alain Wurtz, Henri Porte, Massimo Conti et Als. Tracheal Replacement with Aortic Allografts, New Eng J Med, 2006;18;355 :1938-1940
- ↑ Martinod E, Seguin A, Holder-Espinasse M, Kambouchner M, Duterque-Coquillaud M, Azorin JF, Carpentier AF. Tracheal regeneration following tracheal replacement with an allogenic aorta. Ann Thorac Surg 2005;79 :942-9
- ↑ Macchiarini P, Jungebluth P, Tetsuhiko Go et Als. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway, Lancet, 2008;372 :2023-2031
- ↑ Une greffe des deux bras réalisée pour la première fois, AFP et Libération, vendredi 1 août 2008
- ↑ Dobson R. Number of UK patients awaiting a transplant reaches record high. BMJ 2007;334 :920-921
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