Stent

Le stent est un système métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine pour la maintenir ouverte.



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Traitement chirurgical du système cardio-vasculaire - Traitement chirurgical

Un stent couvert de 8mm utilisé pour les lésions iliaques
Des stents pour des vaisseaux périphériques

Le stent est un système métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine pour la maintenir ouverte. Il est principalement utilisé dans des artères au cours d'une angioplastie. Ils peuvent aussi être employés dans l'urètre, les canaux biliaires … Il est nommé couramment «ressort».

Cet article parle principalement des stents vasculaires, c'est-à-dire situés dans une artère.

Avant-propos

Stent est un ancien terme anglais décrivant un support. Dans la littérature médicale, le nom de Charles Thomas Stent, un dentiste anglais du XIXe siècle[1] est quelquefois évoqué comme étant à l'origine du terme.

En français, on parle fréquemment d'endoprothèse, par contre, le terme prothèse est réservé à un système artificiel conçu pour remplacer un membre, un organe ou une articulation. On utilise aussi le terme "tuteur vasculaire".

Historique

La première angioplastie coronaire a été faite par Andreas Grüntzig le 16 septembre 1977 à Zurich. Le premier stent est le WallStent développé à Lausanne par Medinvent en collaboration avec Ulrich Sigwart et l'ingénieur Christian Imbert. Le Wallstent a été introduit en 1985 par Rousseau à Toulouse en vasculaire périphérique puis en 1986 par Puel à Toulouse et Sigwart à Lausanne en coronaires pour traiter les dissections et les resténoses. La démonstration effective de la diminution du risque de resténose est faite vers 1993 (études BENESTENT et STRESS)

Mode d'action

L'angioplastie est la procédure servant à dilater une artère rétrécie avec un ballon qu'on gonfle dans cette dernière, écartant ainsi la plaque d'athérome responsable de la sténose. Le principal inconvénient de cette technique est le taux important de resténose, c'est-à-dire de récidive du rétrécissement (près de la moitié des cas). Cette dernière peut être précoce (retour élastique de l'artère après dégonflage du ballon) ou tardive (par prolifération des cellules de la paroi de l'artère (endothélium) et en particulier par rétraction cicatricielle.

Le stent est un ressort métallique qui est situé sur un ballon d'angioplastie dégonflé. Lors du gonflage de ce dernier dans l'artère, il s'expand et empêche le retour élastique de la sténose. Le ballon est alors retiré et le stent reste en place. Il peut être mis d'emblée (stenting direct) ou après une dilatation par un premier ballon. La mise en place d'un stent se fait sous radioscopie et n'allonge pas sensiblement la procédure d'angioplastie.

S'agissant d'un matériel étranger au corps humain, c'est un point d'appel naturel à la formation d'un caillot. Un traitement empêchant la naissance de ce dernier reste par conséquent indispensable pendant au moins plusieurs semaines, jusqu'à ce que le métal soit naturellement recouvert par les cellules de la paroi interne de l'artère (endothélialisation). Ce traitement est à base d'aspirine à petites doses, associé historiquement à la ticlopidine. Aujourd'hui l'association de choix comporte de l'aspirine et du clopidogrel, deux antiagrégants plaquettaires.

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Types de stents

Un stent se définit par son diamètre (une fois déplié) et sa longueur.

Les derniers modèles (depuis avril 2002), sont recouverts d'un produit réduisant notablement le risque de resténose. Les plus utilisés sont le Paclitaxel et le Sirolimus. On parle alors de stents actifs ou de stents coatés (francisation du terme anglais coated stent = stent habillé, l'autre appellation anglaise étant drug-eluting stent = endoprothèse à élution médicamenteuse). Par leur mécanisme, ils nécessitent l'emploi d'anti-aggrégants plaquettaires de manière particulièrement prolongée (plusieurs mois, ou alors à vie).

Avantages

Le stent diminue de façon particulièrement sensible la fréquence de resténose après angioplastie. Il est d'utilisation particulièrement courante au cours d'une angioplastie.

Il n'existe pas d'allergie. Quoique métallique, il ne gêne pas la réalisation d'une IRM.

Inconvénients

Outre les problèmes secondaires à l'angioplastie, le risque essentiel est celui de la récidive de sténose (resténose) de l'artère, qui n'est pas totalement éliminé, même avec les stents actifs. Cette resténose est principalement due à une prolifération cellulaire à l'intérieur du stent. L'occlusion aigüe par formation d'un caillot est plus rare si le traitement est bien suivi. Elle peut être traitée par une nouvelle angioplastie, quelquefois aidée par des techniques complémentaires (utilisation d'un ballon "coupant"), avec implantation d'un nouveau stent (pouvant être actif). Historiquement, des tentatives de prévention de cette re-sténose par irradiation locale par rayonnement bêta ont été faites à la fin des années 90. Cette technique, nommée brachythérapie, est tombée progressivement en désuétude depuis la naissance des stents actifs.

La mise sous médicaments anti-agrégants plaquettaires, consécutive à l'implantation d'un stent, augmente le risque de saignement en cas de traumatisme ou en cas de chirurgie, rendant cette dernière bien plus délicate. L'arrêt prématuré des anti-agrégants expose à un risque important de la formation d'un caillot dans le stent (thrombose intra-stent) qui peut alors occlure l'artère (entraînant un infarctus du myocarde s'il s'agit d'une artère coronaire).

Un inconvénient non négligeable de ces systèmes reste leur prix : de l'ordre de 800 euros pour un stent nu jusqu'à près de 1 600 euros pour un stent actif en 2005.

Les stents actifs semblent avoir une discrète augmentation de risque d'occlusion comparé aux stents nus au delà d'un an[2], ce qui incite à penser que le traitement par Clopidogrel doit probablement être plus prolongé et que les indications de ces stents doivent être précisées. Plusieurs études récentes retrouvent un risque de mortalité à trois ans plus élevé avec les stents actifs qu'avec les stents nus[3] (risque relatif augmenté de 18 %[4]). Ce risque est dû en partie aux thromboses tardives de stent qui ont un risque de 0, 6 % et qui se cumulent chaque année (1, 8 % à trois ans).

Divers

En novembre 2007 a été diffusé aux États-Unis le premier spot publicitaire concernant un système médical spécifique, un type précis de stent actif, ciblé sur le grand public. Cette diffusion a fait l'objet d'une controverse dans le milieu médical[5].

Notes et références

  1. (en) Merriam-Webster Online Dictionary
  2. (en) Trading Restenosis for Thrombosis? New Questions about Drug-Eluting Stents, Miriam Shuchman, New Eng J Med, 2006;355 :1949-1952
  3. Nordmann AJ, Briel M, Bucher HC. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease : a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;27 (23)  :2784-814
  4. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, Lindback J, Nilsson T, Wallentin L; SCAAR Study Group. Long-Term Outcomes with Drug-Eluting Stents versus Bare-Metal Stents in Sweden. N Engl J Med. 2007;356 (10)  :1009-19
  5. Boden WE, Diamond GA, DTCA for PTCA — Crossing the line in consumer health education?, N Eng J Med, 2008, 358 :2197-2200

Liens externes


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"Stent Placement"

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