Reprise des complications de prothèse de genou

Le nombre de prothèses de genou posé chaque année aux USA augmenterait de manière «exponentielle» à ce qu'on y prétend. Même en tenant compte d'un taux annuel modeste de reprises, le nombre de candidats ayant besoin d'une reprise chirurgicale de prothèse de genou est susceptible de croître de manière identique sous d'autres cieux^[1]) et cela même dans un petit pays mille fois plus petit que les USA comme la Guadeloupe (par exemple).

Il s'avère par conséquent important, quelle que soit la latitude, de proposer une méthode d'approche du candidat potentiel à la reprise chirurgicale de sa prothèse de genou douloureuse. La chirurgie de reprise de prothèse de genou paraît a priori bien différente des reconstructions de première intention du genou rhumatisant usé. Certes, il apparaît essentiel de maîtriser les principes et techniques de la chirurgie de première intention avant de s'attaquer aux reprises. Cependant, la chirurgie de première intention sur «genou vierge» en elle-même, dit-on, ne préparerait en rien le chirurgien à prendre en charge un genou lésé dans le cadre d'un échec de prothèse.

On a pu affirmer ainsi^[2] que la chirurgie de prothèse de genou de première intention est une “routine bien chorégraphiée” avec une suite cohérente de temps opératoires facilement mis en œuvre et assumés au prix d'instruments bien conçus :

• L'os y serait généralement sain, solide, les ligaments intacts et la couverture cutanée bonne : bien recouverte et protégée serait l'articulation vierge reconstruite, tandis que la chirurgie de reprise - ou pour les franglais de «revision» - n'offrirait pas tous ces susdits charmes et gâteries au chirurgien, tant s'en faut occasionnellementen particulier.

• Dans la chirurgie de première intention, le chirurgien ferait confiance à des instruments qui prendraient repère sur des marques osseuses précises. Lors de la reprise, ces marques repères et ces bons instruments fiables ne seraient plus toujours exploitables.

Le genou en échec de prothèse serait par conséquent du genre chaotique. L'échec dans ses caractéristiques mécaniques locales devrait par conséquent être décrit avec tout autant de force précision que envisageable et selon plus d'un point de vue :

• Pourquoi la douleur ?
• Pourquoi la faillite ou la rupture d'une pièce articulaire synthétique ?
• Pourquoi l'instabilité ?

En l'absence de réponse à toutes ces questions avant la “révision”,

• une tactique correcte de reprise ne serait pas définie et
• le candidat ne tirerait pas le bénéfice escompté de sa «révision» de prothèse de genou.

Un fois les causes de l'échec clairement établies, la tactique opératoire en vue de l'opération doit être à son tour bien précisée.

• Il faut anticiper toute complication et par conséquent être familiarisé au mieux avec les implants qui ont échoués et ceux de la reprise, sans parler de la psychologie de certains de ces patients volontiers multiopérés.
• Une grande vigilance et un sens aigu de l'improvisation seraient par conséquent ici importants comme toujours en matière de chirurgie de reprise.
• Toute tactique opératoire qui se veut «correcte» comporterait une alternative acceptable de repli.

Si la perfection est habituellement de règle en cas de prothèse de première intention, le «compromis parfait» reste seul d'actualité dans la reprise.

• Pour obtenir de bons résultats durables en matière de reprise de prothèse de genou, il faut néanmoins coller strictement à la tactique opératoire prédéfinie en cours d'opération.

La reconstruction se fait grosso modo selon trois temps :

• recontruction du plateau tibial,
• étude pour équilibrage de l'espace tibia-fémur en flexion et
• équilibrage en extension (voir plus loin dans cet article).

L'opération plus longue, la durée de séjour en hôpital aussi plus longue et le prix des implants articulaires, sans parler de la correction préalable de l'anémie (EPO) rendent compte du coût majeur de ces opérations de reprise de prothèse du genou^[3].

• L'incidence plus élevée de complications est aussi une cause majeure de coûts plus élévés aussi.
• La marge d'erreurs envisageable – tant dans l'indication, la tactique que la technique – est moindre qu'en cas de prothèse de première intention.

La chirurgie de reprise doit par conséquent êtredans la mesure du possible évitée grâce à une chirurgie de première intention bien comprise et bien mise en œuvre. Les mauvaises indications (genou peu usé par exemple, chez un sujet toujours actif assez peu gèné ou multiarthroscopé) sont aussi volontiers le lit de mauvaises poses primitives.

Les objectifs d'une reprise de prothèse totale de genou

• L'équilibre musculo-ligamentaire.
• L'alignement exact du membre dans les plans frontal et sagittal.
• La détermination et la restauration des interlignes distal et postérieur.
• La fixation précise et solide des implants de révision.
• L'ablation des composants implantés avec un minimum de perte osseuse.
• Le traitement des pertes de substance osseuse cavitaires et segmentaires au niveau fémoral et tibial.

Notes et références

Liens externes

• COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES PROTHESES DE GENOU
• (en) Knee Replacement
• D. Stulberg, janvier 2008 REPRISE ASSISTEE PAR ORDINATEUR DES PROTHESES TOTALES DE GENOU : CONCEPT ET TECHNIQUE OPERATOIRE

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