Syndrome d'Asherman

Le syndrome d'Asherman est une maladie utérine acquise, caractérisée par la formation d'adhérences dans l'utérus.

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image hystérosalpingographique.
image echographique.
image hystéroscopique.

Le syndrome d'Asherman est une maladie utérine acquise, caractérisée par la formation d'adhérences (tissu de cicatrisation) dans l'utérus.

Causes

La cavité de l'utérus est tapissé par de l'endomètre. L'endomètre est un tissu composé de 2 couches, la couche fonctionnelle est éliminée pendant les règles et la couche basale est indispensable pour régénérer la couche fonctionnelle. Un traumatisme sur la couche basale, typiquement par un curetage (dilatation-curetage) réalisé après une fausse couche, un accouchement ou un avortement peut entraîner le développement de cicatrices intra utérines qui aboutissent à créer des adhérences ou synechies qui peuvent obturer la cavité à des degrés de gravité variables.

Le cas extrême est la cicatrisation et l'occlusion de la cavité entière. Même avec des cicatrices peu répandues, l'endomètre peut ne plus répondre à l'induction des œstrogènes et se met «au repos». Fréquemment, les patientes observent des troubles des règles, caractérisés par un changement dans l'importance et la durée des règles (aménorrhée, hypoménorrhée ou oligoménorrhée) et peuvent devenir stériles. Les troubles des règles sont fréquemment, mais pas forcément, corrélés au degré de gravité des adhérences. Les adhérences qui se trouvent au niveau du col ou de la partie inférieure de l'utérus peuvent bloquer l'élimination des règles si la cavité utérine est peu ou pas atteinte. Les douleurs pendant l'ovulation ou la période des règles, ou période présumée des règles, sont aussi habituelles et peuvent être attribuées à ce blocage.

Le syndrome d'Asherman se développe généralement après un curetage réalisé sur un utérus gravide (récemment porteur d'une grossesse), après une fausse couche soit manquée ou incomplète pour éliminer les produits de conception retenus, une naissance pour éliminer le placenta retenu, ou un avortement. Comme la même méthode est utilisée pour ces 3 situations, le syndrome peut se déclencher dans chacune des circonstances. Il atteint les femmes de tous âges et de toutes races car il n'y aucune prédisposition génétique. Dans une étude menée sur 1900 patientes souffrant du syndrome d'Asherman, plus de 90% des cas étaient dus à des curetages pratiqués après des grossesse [1]. On estime que 5% des curetages provoquent ce syndrome. D'autres, plus prudents, parlent de 1%. 25% des curetages pratiqués entre 1 et 4 semaines après un accouchement génèrent le syndrome d'Asherman [2], [3], [4] et aussi 30, 9% des curetages pratiqués pour des avortements spontanés et 6.4% des curetages pratiqués pour des fausses couches incomplètes génèrent les syndrome d'Asherman [5]. Dans le cas d'avortements spontanés, le délai entre la mort fœtale et le curetage accroît les risques d'adhérences à plus de 30.9% [1], [6]. Le risque de développer un syndrome d'Asherman s'accroît aussi avec le nombre de curetages pratiqués, une étude démontre que le risque est de 16% après un, de 32% après 3 curetages ou plus [7].

Selon le degré de gravité, le syndrome d'Asherman peut conduire à la stérilité, à des fausses couches à répétition, à des douleurs dues aux règles qui ne peuvent s'écouler ainsi qu'à des grossesses à particulièrement haut risque [8] (voir le sous titre pronostic). Il est aussi suggéré que le syndrome d'Asherman non traité, lorsque les adhérences bloquent les règles qui sont refoulées dans l'abdomen, peut conduire au développement de l'endométriose [4].

Le syndrome d'Asherman peut aussi être développé après d'autres types de chirurgie comme les césariennes[1][9], l'enlèvement de fibromes (myomectomie) ou d'autres causes comme les systèmes intra utérins (DIU), irradiation pelvienne, schistosomiase [10] et tuberculose génitale [11]. L'endométrite chronique due à la tuberculose génitale est une cause significative d'adhérences intra utérines (AIU) dans les pays en voie de développement, et résultent fréquemment en l'obstruction complète de la cavité utérine ce qui est complexe à traiter [12].

Des cas de syndromes d'Asherman induits par l'ablation de l'endomètre volontaire chez les femmes souffrant de saignements abondants (métrorragies) ont aussi déjà été rapportés. Cette chirurgie est une alternative a l'hystérectomie pour le traitement des métrorragies.

Incidence

Il est estimé que ce syndrome affecte 1.5% des femmes qui subissent une HSG [13] entre 5% et 39% des femmes souffrant de fausses couches à répétition [14][15][16] et jusqu'à 40% des patientes qui ont eu un curetage pour des retentions de produits de conception [17]. La vraie prévalence des syndromes d'Asherman n'est pas connue car nombreux sont les médecins qui n'en connaissent pas les symptômes et passent à coté de son diagnostic. Si le degré de conscience des médecins sur ce phénomène augmentait, cela révélerait sûrement une fréquence plus élevée que celle auparavant rapportée.

Diagnostic

Une aménorrhée avec un historique de curetage pratiqué après une grossesse est typique. L'hystéroscopie est la méthode parfaite pour poser un diagnostic [8]. Les images obtenues par hysterosonographies ou par hystérosalpingographie révèlent l'étendue des cicatrices et adhérences (synéchies). L'échographie seule n'est pas une méthode fiable pour le diagnostic du syndrome d'Asherman. Les analyses hormonales montrent fréquemment des taux normaux compatibles avec les fonctions reproductrices, ce qui elimine la possibilite des troubles menstruels dus aux dereglements hormonaux.

Traitement

La fertilité peut se restaurer en enlevant les synéchies. L'hysteroscopie operatoire est utile pour visualiser les adhérences, inspecter la cavité utérine et éliminer les tissus cicatriciels. Dans les cas les plus sévères, la laparoscopie est utilisée conjointement comme mesure de prévention pour éviter la perforation utérine. Les micros-ciseaux sont le plus souvent utilisés pour couper les adhérences. L'électrochirurgie n'est pas recommandée par certains (March, 1996) a cause du possibilite d'endommage permanente de l'endometre et l'absence d'avantages sur d'autres methodes. Mais d'autres qui utilisent le system Versapoint constatent de bons resultats et souligne qu'il elimine la necessite de dilatation cervicale, et par conséquent enleve la risque d'incompetence cervicale au cours de la grossesse [18].. Quelquefois, une sonde (a Foley ou Cook) sont mise en place dans l'utérus entre 1 et 3 semaines pour maintenir les parois scindées au cours de la phase de cicatrisation pour éviter les récidives de formation de synéchies. Un traitement estroprogestatif est le plus souvent prescrit après une opération pour stimuler la croissance de l'endomètre et aussi éviter que les parois de l'utérus se recollent. Plus d'etudes prospectives, randomisees, controlees seraient nécessaires pour évaluer quel traitement apporte les meilleurs résultats. Les examens de suivi post chirurgie (HSG, hysteroscopie ou SHG) sont indispensables pour s'assurer que les synéchies n'ont pas reconstitué. Plusieurs opérations complémentaires successives peuvent quelquefois être nécessaires pour restaurer une cavité utérine normale. Selon une étude récente sur 61 patientes, le taux de récidives de synéchies est de 27.9% et jusqu'à 41.9% dans les cas sévères [19]. Une autre étude montre que les synéchies réapparaissent dans 50% des cas de grave syndrome d'Asherman et dans 21.6% des cas modérés [8]. Par contre, les adhérences légères n'ont pas tendance de se reconstituer.

Pronostic

L'étendue des cicatrices est le point critique. Les petites synéchies sont fréquemment traitées avec succès. Une obturation étendue de la cavité utérine ou le blocage des ouvertures des trompes Fallopians (ostium) peuvent nécessiter plusieurs interventions ou même être incurable. Dans ce cas, les FIV ou l'adoption peuvent être proposées.

Les patientes qui parviennent à tomber enceinte après une correction de syndrome d'Asherman peuvent avoir un risque important de mauvaise insertion placentaire, avec surtout des risques de placenta accreta [18], quand le placenta s'implante dans l'utérus plus profondément qu'il ne le faudrait, ce qui induit des complications au moment de la délivrance. Des accouchements prématurés [20], des fausses couches du 2ème trimestre [21], des ruptures utérines [22] sont aussi des complications rapportées. A cause des dilatations répétées, une incompétence du col est aussi envisageable [21], c'est-à-dire qu'il ne supporte pas le poids du fœtus, la pression peut conduire à la rupture des membranes (perte des eaux) l'accouchement est par conséquent prématuré. Le cerclage est un anneau qui peut être mis en place pour aider le col à rester fermé et éviter cela.

Le taux de grossesses après une cure de synéchie est de 60% à peu près, et le taux de naissances viables est de 38.9% selon une étude [23]. Le taux de succès est lié à la sévérité des synéchies avec 93%, 78% et 57% de grossesses après traitement d'un léger, modéré ou sévère syndrome d'Asherman aboutissant respectivement à 81%, 66% et 32% de naissances viables [8].

L'age est aussi un facteur déterminant pour les résultats sur la fertilité après un syndrome d'Asherman. Pour les femmes de moins de 35 ans traitées pour de sévères synéchies, le taux de grossesses est de 66.6% comparé à 23.5% chez les femmes de plus de 35 ans [18].

Prévention

Un syndrome d'Asherman n'est pas nécessairement causé par un ‘très agressif'curetage, mais par le fait que l'intervention se fait a l'aveugle et l'endometre est une tissue fragile.. Les alternatives médicamenteuses au curetage pour l'évacuation de produits de conception ou de rétentions placentaires existent, comme le misoprostol, le methotrexate et le mifepristone. Des études montrent que ces méthodes sont moins invasives, moins chères, fréquemment presque aussi efficaces et plus sûres et forment une alternative acceptable dans la majorité des situations. [24] [25]. Il a été suggéré dès 1993 [26] que l'incidence des synéchies est plus faible dans les évacuations médicales (misoprostol) de l'utérus car elles évitent l'utilisation d'instruments dans l'utérus. Jusqu'ici, une étude atteste cette remarque et démontre que aucun des femmes traitées au misoprostol pour les fausses couches incomplètes n'ont développées de synéchies, contre 7.7% qui l'ont developpees apres subir un curetage [27]. L'avantage du misoprostol est qu'il est parfois utilisé pour l'évacuation utérine après une fausse couche mais également après un accouchement, pour une rétention de placenta ou une hémorragie. Alternativement, un curetage peut être fait sous contrôle échographique et non pas à l'aveugle. Ceci permet au chirurgien de gratter l'endomètre à l'endroit où il y a du tissu retenu qui doit être éliminé, en évitant ainsi de gratter à l'aveugle toute la cavité en risquant de l'abîmer.

Un monitoring précoce pour identifier rapidement une fausse couche peut prévenir le développement, ou le cas échéant, la récidive d'un syndrome d'Asherman car les synéchies apparaissent d'autant plus aisément que le curetage est réalisé tardivement après la mort fœtale [1]. Ainsi, évacuer rapidement l'utérus après une mort in utero peut prévenir la formation d'adhérences intra utérines.

L'utilisation d'une hysteroscopie au lieu d'un curetage pour l'évacuation de produits de conception ou d'une rétention de placenta est une autre alternative (Goldenberg et al, 1997), mais qui peut se révéler inefficace en cas de présence importante de tissus. Une hysteroscopie requiert une expertise et n'est pas pratiquée en routine car c'est une méthode peu répandue.

Il n'y a pas de données qui permettent de dire qu'une technique de curetage par aspiration génère moins de syndrome d'Asherman qu'une technique avec une curette. Un article récent décrit 3 cas de femmes ayant développé des synéchies après un curetage manuel aspiratif. [28]

Histoire

Il a été décrit pour la première fois en 1894 par Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) ) [29] puis plus exactement par le gynécologue Joseph Asherman en 1948 [30]. Il est aussi connu sous le nom de syndrome de Fritsch ou de Fritsh-Asherman.

Séries télé parlant du Syndrome d'Asherman

Références

  1. Schenker JG, Margalioth EJ., «Intra-uterine adhesions : an updated appraisal», dans Fertility Sterility, vol.  37, no 5, 1982, p.  593–610 [lien PMID] .
  2. ↑ Parent B, Barbot J, Dubuisson JB. Uterine synechiæ (in French). Encyl Med Chir Gynecol 1988; 140A (Suppl)  : 10-12.
  3. ↑ Rochet Y, Dargent D, Bremond A, Priou G, Rudigoz RC, «The obstetrical outcome of women with surgically treated uterine synechiæ (in French) », dans J Gynecol Obstet Biol Reprod, vol.  8, no 8, 1979, p.  723–726 [lien PMID] .
  4. Buttram UC, Turati G., «Uterine synechiæ : variation in severity and some conditions which may be conductive to severe adhesions», dans Int J Fertil, vol.  22, no 2, 1977, p.  98–103 [lien PMID] .
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Voir aussi

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