Lasik

La technique du Lasik (LAser in-Situ Keratomileusis) est une intervention chirurgicale de l'œil. Son principe consiste à découper une fine lamelle dans l'épaisseur de la cornée (qui est la partie transparente de la surface de l'œil) pour permettre un remodelage en profondeur de la courbure cornéenne au laser. Son but est essentiellement de corriger la myopie, mais également d'autres aberrations optiques comme l'hypermétropie, l'astigmatisme ou la presbytie (on parle alors de «presbi-lasik» en modifiant la forme de la cornée). Cette opération sert à se passer d'un dispositif de correction (lunettes ou lentilles de contact).

Les laser

Laser excimère

Le laser utilisé est dit «laser excimère qui serait mieux appelés :laser exciplexes». Le faisceau généré par des exciplexes qui émet dans l'ultra-violet.

Dans la majorité des cas, les exciplexes sont composés d'au moins un ou deux gaz halogènes et aussi quelquefois d'un gaz rare. Le terme «excimer» vient de l'anglais "excited dimer" qui veut dire une molécule excitée composée de deux atomes semblables (ex.  : F2). Or les lasers excimer utilisent des exciplexes qui sont des molécules composées de deux atomes différentes (gaz rare et halogène, par exemple, ArF) qui ne restent ensemble qu'à l'état excité. L'excitation électrique du mélange d'halogène et de gaz rare produit ces molécules exciplexes. On devrait par conséquent nomment lasers exciplexes plustôt que lasers excimers. Après émission du photon, l'exciplexe disparait car ses atomes se séparent, par conséquent le photon ne peut être réabsorbé par l'excimer non excité, ce qui permet un bon rendement au laser. Son faisceau particulièrement énergétique sert à casser les liaisons de molécules gazeuses (photolyse laser) pour fabriquer des radicaux. Il trouve surtout son utilité dans les expériences de mesures de constantes cinétiques de réactions gazeuses à intérêts atmosphériques.

Laser femtoseconde

Si ce principe demeure, l'avènement du «laser femtoseconde», qui permet désormais de faire une chirurgie tout-laser, en a révolutionné la réalisation. Le premier avantage de ce laser était au départ la possibilité de faire des lamelles plus fines, permettant d'opérer des cornées d'épaisseur moyennes, auxquelles la chirurgie classique était quelquefois refusée.

Il est particulièrement vite apparu que cet outil avait aussi d'énormes avantages^[1] en termes de sécurité, de précision dans la reproductibilité de la découpe cornéenne et de qualité de résultats. Techniquement, la durée de l'intervention n'est pas modifiée et les suites opératoires sont identiques.

Principes de base

L'opération se pratique sous anesthésie locale (topique par gouttes). La première étape de l'intervention consiste en la découpe d'un volet cornéen superficiel (90 à 180 µm) qui est retenu par une charnière généralement à 12h.

Le laser peut alors travailler sur une zone interne de la cornée (stroma) sans altérer la membrane de Bowman et de le modifier par photo-ablation. Quand l'intervention au laser (qui dure environ une minute) est terminée, le volet est remis en place par le chirurgien.

Jusqu'au début des années 2000, Le moyen le plus courant de découpe du volet cornéen est l'utilisation d'un microkératome, un appareil mécanique (rabot miniaturisé et particulièrement très élaboré), que le chirurgien applique sur l'œil. Cette première phase particulièrement délicate est désormais réalisée par un laser, le laser femtoseconde.

Le laser femtoseconde autorise présent une opération 100% laser. La découpe de la lamelle cornéenne, est alors réalisée en quelques dizaines de secondes, puis l'ablation est réalisée avec un laser excimère. Les risques liés au caractère "mécanique" de la découpe sont par conséquent ici réduits, et les caractéristiques de la découpe (angle, épaisseur, homogénéité, ... ) sont mieux maitrisées.

Le Lasek

Le Lasek (Laser-assisted sub epithelial keratomileusis) est une technique chirurgicale hybride appliquée à l'œil qui se situe entre le PKR (photo-kératectomie réfractive) et le Lasik.

L'épithélium, préalablement préparé avec une solution éthanoïque, est décollé. Après action du laser excimère, l'épithélium est replacé sur la cornée.

L'Épi-lasik

La technique de l'Épi-lasik (Épithélial-Lasik) s'appuie sur le laser excimère. Elle est établie à partir de la technique du Lasek, à la différence que le détachement de l'épithélium se fait via un microkératome et non par une solution éthanoïque comme pour ce dernier.

L'ultralasik

Le lasik est depuis près de 15 ans la technique de référence pour les opérations de la myopie et pour les autres anomalies de la vision que sont l'hypermétropie, l'astigmatisme et la presbytie.

Si le principe de cette chirurgie n'est pas remis en cause, ses modalités ont énormément évolué pour arriver actuellement au concept d'Ultralasik, qui correspond au «nec plus ultra» technologique du Lasik, associant :

• Un Lasik tout-laser dans lequel la découpe de la lamelle cornéenne est réalisée au laser femtoseconde^[2]
• Un traitement au laser excimère en mode personnalisé, aussi nommé aberrométrique, car visant la correction des aberrations optiques pré-existantes. Ce mode de traitement a actuellement démontré son intérêt majeur quand un astigmatisme doit être corrigé, qu'il soit associé à une myopie ou à une hypermétropie. Il est aussi intéressant quand la pupille est de grand diamètre^[3].

L'ultralasik a généré le concept d'ultravision ou supervision, c'est-à-dire l'obtention d'une acuité visuelle postopératoire pouvant atteindre 15/10 ou alors 20/10 chez des patients dont l'acuité atteignait «seulement» 10/10 avec des lunettes avant l'intervention, et ceci grâce à la diminution des aberrations optiques préopératoires.. Bien-entendu, de tels résultats visuels ne sont pas systématiques, mais l'ultralasik a en tout cas l'intérêt de limiter les aberrations optiques, et par conséquent d'agir qualitativement sur la vision de l'œil opéré. Des aberrations optiques mesurées à un niveau élevé avant la chirurgie forment un argument pour préférer un Ultralasik.

Enfin, ce type de traitement, qui donne lieu avant l'intervention à la réalisation d'une carte magnétique personnalisée rend tout simplement impossible toute erreur de patient ou de côté lors de l'intervention.

PresbyLASIK

Le PresbyLASIK^[4] est l'application du LASIK au traitement spécifique de la presbytie et des troubles associés. Le laser Excimer utilisé dans le LASIK, suivra alors un profil d'ablation pour le remodelage de la cornée, déterminée par ordinateur. La réalisation du volet cornée peut être faite par un microkératome ou un second laser Femtoseconde.

Effets secondaires

Des effets secondaires^[5] (halos, photosensibilité, dégénérescence de la macula^[6], etc. ) ont été constatés chez certains patients. Ils apparaissent de manière plus ou moins transitoire, dans les jours suivant l'opération. Une étude américaine a évalué à 6% le nombre de patients atteints d'effets secondaires dans les six mois suivant l'opération^[7]. Chez d'autres patients, la myopie elle-même s'est rétablie^[8]. La Food and Drug Administration (FDA) a reçu 140 dossiers de patients déçus de l'opération de 1998 à 2006^[9].

Les effets secondaires "directs", apparaissant pendant les heures suivant l'opération, sont : la sensation d'irritation, l'impression d'avoir un grain de sable dans l'œil, la vision d'un "voile"... Quelques heures plus tard, ou le lendemain, la vision atteint généralement 80% du résultat final. Cependant, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, le patient peut ressentir les effets secondaires suivants, de manière plus ou moins transitoire : sécheresse oculaire, perte de contrastes, acuité réduite dans un environnement sombre accompagnée de halos visibles autour des sources lumineuses ou de zones fort contrastées, etc.

Des effets secondaires plus importants peuvent intervenir, comme le dédoublement d'image, ou encore une infection post-opératoire.

Bon nombre d'effets secondaires, mais aussi leur évolution dans le temps, sont conditionnés par les outils opératoires. Ainsi, le moyen le plus moderne de découper le capot qu'est le laser femtoseconde, réduit théoriquement la probabilité et l'intensité des gênes post-opératoires.

De même, des programmes de traitement personnalisés, quoique plus onéreux, trouvent leur intérêt dans la réduction de ces effets secondaires ou de leur durée, puisque l'ablation réalisée est optimisée selon l'œil traité. On peut par exemple, choisir un traitement optimisé vis-à-vis des aberrations, ou encore un traitement "tissue saving", optimisant l'intervention pour minimiser l'épaisseur de l'ablation.

Enfin, l'amincissement de la cornée centrale génèré par la chirurgie de la myopie modifie la mesure de la tension oculaire qui sera alors sous-évaluée, par rapport à l'importance de l'amincissement cornéen. Cette donnée devra par conséquent être prise en compte dans la surveillance, même lointaine, de la tension oculaire.

Références

Liens externes

• Association française du Lasik (AFL)

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