Prothèse du genou

Une prothèse du genou est un implant articulaire interne qui remplace les surfaces articulaires défaillantes du genou, dans l'objectif de permettre de nouveau un appui stable, la flexion et l'extension, et de récupérer un bon périmètre de marche.

Introduction

La prothèse de genou (PG ou "PTG") est l'une des opérations les plus brillantes de la chirurgie orthopédique en matière de résultats et l'une des plus couramment pratiquées : à peu près 40 000 prothèses de genou sont posées chaque année en France, Outremer compris.

En 1997, aux USA, 277 000 prothèses de genou ont été implantées, chiffre traduisant un taux d'accroissement annuel de 10 pour cent au cours de la décennie 1990.

À titre de comparaison, "seulement" 139 000 prothèses de hanche (PTH) sont implantées, chiffre traduisant un taux d'accroissement annuel, aussi moins élevé. (AAOS Bull 1999).

• À titre d'exemple insulaire, en Guadeloupe, depuis plus de deux décennies, si on admet que le pays est 1000 fois moins peuplé et plus jeune que les USA, les statistiques de d'activité de reconstruction articulaire de genoux et hanches sont , depuis le début de la décennie 80, régulièrement comparées à celles de notre "grand" voisin, chiffres états-uniens, connus et divisés par 1000.

Les mises au point en matière de

• conception des implants articulaires,
• rationalisation de la technique opératoire,
• prévention de l'infection, et
• techniques de scellement

ont, en Guadeloupe par exemple (archipel), comme aux USA ainsi qu'à Paris, abouti à des taux extrêmement faible de "reprises".

• En Guadeloupe, toujours à titre d'exemple insulaire, comme ailleurs (Paris, USA), les résultats de prothèse de genou (PTG et "uni") à 10 et 15 ans, ou alors 20 ans seraient identiques, ou alors surpasseraient les meilleurs résultats de la PTH.

• Ceci, à tout le moins, si on considère les résultats de PTH avant le retrait progressif des couples cotyles en polyéthylène PE-métal, en faveur du couple céramique/céramique.
• Les objectifs assignés à la prothèse de genou (PTG) sont de trois ordres :
  • soulagement des douleurs,
  • restauration des axes du membre, et
  • restauration de l'amplitude des mouvements du genou.
• Pour un résultat appréciable, sont requis
  • une technique opératoire précise,
  • une prothèse de conception et de cinématique, saines,
  • une prothèse construite de matériaux fiables, et
  • l'entière coopération de l'opéré (e) lors de la récupération graduelle de ses activités physiques.

Une telle "philosophie" est appliquée lors de la pose de toute prothèse de bonne conception.

La PTG se doit tout spécifiquement d'autoriser flexion et extension tout en résistant aux mouvements anormaux tels que varus ou valgus ou translation excessive.

• Liée à une médiocre conception de l'implant, l'incapacité à résister à des contraintes non physiologiques a pour corollaires
  • fracture,
  • descellement progressif, ou
  • perte de substance osseuse ou des parties molles péri-prothétiques.

La précision des coupes osseuses et de la préparation des parties molles sont les principaux gages de bons résultats de la PTG.

Indications

Radiographie d'une prothèse de genou (face)

Radiographie d'une prothèse de genou (profil)

La prothèse du genou n'est habituellement, proposée et mise en place qu'en cas de lésions grave : arthrose évoluée, polyarthrite rhumatoïde, destructions d'origine traumatique.

Il n'y a pas de place pour la chirurgie préventive au vu de radios en matière de prothèse articulaire, mais trop tarder aboutit aussi à l'inverse à une sédentarisation excessive (hypertension, diabète, obésité, etc. ) en majorant le risque opératoire et la complexité des suites

Modèles de prothèses et classification

L'implant est constitué de métal (alliage acier chrome cobalt, titane) et de polyéthylène (versant tibial). La fixation à l'os utilise du ciment chirurgical (polyméthyl métacrylate) ou un dispositif de fixation sans ciment.

Considérations d'ordre technique

Geste chirurgical volontiers qualifié de "majeur"

Examens et bilan pré-opératoire

Radiographies

Déviations angulaires irréductibles et rétractions, raideur

Instabilité grossière ligamentaire

Maladies vasculaires : artères, etc.

État de la peau

Désaxations des gros os de jambe et de cuisse et déformation de hanches (controlatérale aussi)

Calques préopératoires numérisés

Antécédents d'opération (s) à ce genou

Grosses pertes de substance osseuse

Préparation à l'opération

L'intervention chirurgicale, peut être précédée d'une stimulation par érythropoïétine.

Instruments chirurgicaux : "ancillaire"

Antibiothérapie dite "préventive

Installation de l'opéré (e)

Technique opératoire

La prothèse est habituellement posée dans un environnement aseptique strict.

L'intervention chirurgicale dure à peu près une heure 30, durée variable selon l'expérience de l'équipe et de l'habileté du chirurgien et de l'importance des déformations du genou.

Équilibrage par résection mesurée ou par création de perte de substance en flexion ?

Préparation de l'extrémité inférieure du fémur aux coupes osseuses

Résection du tibia

Respect ou non du ligament croisé postérieur

Équilibrage du genou

Équilibrage des ligaments

Écarts en flexion et en extension

Rotules

Fermeture

Ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure

Soins péri-opéraires

• L'hospitalisation dure volontiers moins de huit jours (gonarthrose évoluée unilatérale), mais plus si le chirurgien le juge prudent.
• L'opéré appuie totalement au plus tard à 48 heures sauf exception.
• Le traitement anticoagulant est la règle, plus ou moins intensif ou "curatif" suivant les antécédents et de la mobilité globale du patient.

Aléas et complications

Complications dites "non mécaniques"

• Les complications thrombose veineuse profonde (phlébite) avec le risque d'embolie pulmonairesont probablement réduites par le traitement anticoagulant ET le lever précoce.
• L'anémie, mais on s'efforce de la corriger avant d'opérer (EPO, Fer, etc. ) avec, tout au moins en Guadeloupe, depuis 1985, de brillantes économies de transfusion homologue (et moins d'immunodépression donc)
• L'infection est rare mais toujours envisageable

Complications mécaniques

Les problèmes qui peuvent se présenter sont principalement :

• l'usure
• le déscellement de la prothèse d'autant moins à redouter que l'indication de l'opération et sa mise en œuvre sont de qualité (expérience du chirurgien).

Conclusion 2008

• En 2008, la PTG est pourvue
  • d'une instrumentation qui rend plus aisée la pose géométrique bien axée dans les trois plans de l'espace et l'équilibrage correct des ligaments, et
  • de pièces articulaires faites de matériau et de conception qui permettent une restauration de la mobilité durable et fonctionnelle.
• Sous réserve de pose dans un contexte particulièrement expérimenté
  • de suivi chirurgical et
  • de suivi de reprise des activités (par le chirurgien avant tout),

la PTG présente alors un bilan remarquable de succès reproductibles.

• La majorité des complications mécaniques et quelques unes des complications non mécaniques sont évitées au prix d'une technique opératoire rigoureuse avec prise en compte méticuleuse
  • des repères anatomiques et
  • de la tension des parties molles au prix de viseurs et calculs d'essais appropriés

(ordinateur probablement utilisé de plus en plus, en dépit de sa lourdeur pour chirurgien expérimenté).

Orthopédie

Voir aussi

• Reprise des complications de prothèse de genou
• Informations sur la prothèse totale de genou

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